仲裁授权委托书

ＸＸ仲裁委员会：
   你会受理                        与我                         一案，依照法律规定,特委托                          （性别：         年龄：          工作单位：                            

职业：         电话：              住所：
        ）作为我方参加仲裁的委托代理人。
代理权限如下：

委托人：                             （签名和盖章）

受委托人:                            （签名或盖章）
    

                                     年     月      日
      

注：（1）本授权委托书供公民进行仲裁时委托代理人用；
   （2）授权委托书有委托人签名或盖章，并说明委托事项和权限方位有效。代理人代为承认、放弃或变更仲裁请求、进行和解提起反请求，须有被代理人的特别授权；
   （3）代理权限发生变更或解除，当事人应当书面告知本仲裁委员会；
   （4）此书一式2份，1份由委托人存查，1份由委托人交由受委托人递交仲裁委员会。